浅谈评价体系在住院医师规范化培训评价考核中_中国社区医师杂志社投稿

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浅谈评价体系在住院医师规范化培训评价考核中

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住院医师规范化培训（住培）是医学生成为一名合格临床医生的必经之路，是我国医学生毕业后医学教育的重要组成部分。相比欧美国家相对成熟的医学教育体系，我国住培工作尚处于结合国情的探索阶段。住培评价考核体系与住培质量密切相关。目前，各住培基地对住培学员评价多采用360度评估反馈（360°Feed?back），旨在从住培学员本人、临床指导教师、护理人员及患者等多角度、全方位评价住培医生的工作胜任力，同时全方位评价个人?教师?基地的住培共同体运行情况。但针对学员来说，该评价体系存在一定缺陷：只能横向评价住培学员在某一阶段的临床能力，无法纵向反映住培学员在不同阶段临床能力的扩展情况。单一360度评价反馈未能明确不同阶段住培学员临床能力的要求，在临床实践中可能造成住培学员和带教教师的困惑。ORIME 评价体系全称为 Observer?Reporter?In?terpreter?Manager?Educator评价体系，即观察者?汇报者?解析者?管理者?教育者评价体系。本文就ORIME评价体系的起源、各阶段目标和教师要求、优势及局限性来探讨其在住院医师规范化培训评价考核中的作用。

1 ORIME评价体系的起源

ORIME评价体系是源自美国马里兰州健康科学统一服务大学PANGARO[1]教授提出RIME体系，即“报告者?解析者?管理者?教育者”评价体系。1999年PAN?GARO[1]教授发现近10年来医学教育工作者逐渐依赖量化工具评价医学生的临床能力，由于量化考核多以标准考试为主，一方面量化考核体系生硬、固定地从知识、技能及工作能力等方面考核，忽视不同阶段医学生在上述各方面的差异；另一方面教师成为教育计划制定者而弱化了专业能力考评者角色[2?3]。因此，这位学者首先提出RIME评价体系，其核心内容是将学员学习过程分为：汇报者（Reporter）、解析者（Interpreter）、管理者（Manager）和教育者（Educator）4个递进阶段，分阶段从知识、技能及处理实际问题等方面评价工作胜任力。ORIME评价体系的有效性在见习期医学生研究中得到肯定[4?6]，并广泛被应用[7?9]。2013 年 THAM[10]认为，刚毕业的医学生不太熟悉采集病史和体格检查，无法从中发现异常之处，难以胜任汇报者，因此将观察者（Observer）加入RIME体系并改良为ORIME体系。

2 ORIME体系各阶段目标和教师要求

2.1 初级阶段 ORIME体系中，观察者（“O”）和汇报者（“R”）代表初级阶段，为一年级住培学员。观察者多为刚毕业的医学生，有一定理论知识，缺乏操作和沟通技能。观察者目的在于培养学员的观察力，包括患者临床症状、临床指导教师的病史采集、体格检查步骤和疾病推演过程，除了观察还要尽量模仿和重复；汇报者是培养学员用语言文字将观察症状、体征、检验及检查结果等所见所闻总结出来。因此，本阶段临床指导教师的工作重点是如何帮助住培学员获得相应能力，而不是以高年资住院医师的标准要求初学者开展相应的临床工作。

2.2 中级阶段解析者（“I”）、管理者（“M”）代表中级阶段，多为二年级住培学员。解析者具备理论知识和一定操作沟通技能，能发现临床现象并尝试分析；管理者在解析者基础上，能提出临床问题并推演分析，熟悉疾病管理流程。这个阶段临床指导教师在1 min床旁教学或教学查房时，均可采用“问题为导向”的方法引导学员提出自己的观点和疑惑，从而帮助学员建立临床思维。这个阶段学员特点和教学方式，从某种程度上与见习期医学生有相似之处：见习期医学生教学特点是理论授课后安排临床见习，根据见习患者，学生总结临床病例特点及可能诊断；或者带教教师会根据见习病例提出一个问题。但二者有根本的区别：实习期医学生，仅仅只会通过分析文字信息来判断疾病，即使采用“问题为导向”的教学手段，即使标准化试题考试分数和通过率高，他们仍难以将现实临床表现与文字相联系，无法深刻体会现实临床疾病的症状体征变化，进入临床后仍无法认出疾病表现形式，其根源在于脱离了观察者和汇报者的培训过程。而解析者和管理者通过观察者、汇报者的培训，能将临床现象转化为临床问题通过文字语言表达出来，并迅速做出准确判断和行动，体现了“观察?反应?行动”的自然过程；此时以“问题为导向”的教学方式将更进一步启发学员思维，发挥“解惑”的作用。该阶段是住培工作的重点，是培养合格临床医生的重要和关键环节。

2.3 高级阶段教育者（“E”）是高级阶段，少部分第三年的住培学员可以担任带教教师的角色，不仅完全胜任管理者，且在知识、技能及工作上均出类拔萃；同时还能结合临床工作、教育理念及自己经历等指导实习医生和低年资学员的临床学习和工作。符合该阶段的住培医师需要根据其特点在临床专业和临床教育上分别重点培训，为培养医学临床和教育人才打下坚实基础。